Módulo 2. Actividad 7.

 Manejo del Dolor.

El Cuidador Primario del Paciente con Enfermedad Terminal.

    En 1964, Cicely Saunders desarrolla el concepto de dolor total, que me parece que es a lo que se enfoca el tema de esta semana, a la luz de los nuevas publicaciones, tenemos que este concepto permite entender el dolor y otros problemas sufridos por el paciente terminal no solo como fenómenos aislados y mucho menos limitar su explicación y estudio solamente a procesos biológicos, sino como un proceso, un continuo, con orígenes e implicaciones diversas en las esferas sociales, psicológicas y espiritual del paciente, por lo tanto la familia y los círculos de los que el paciente puede rodearse se verán afectados también en diversos ámbitos, afectivos, conductuales, sociales, económicos y espirituales.

    Por lo tanto como médicos de primer contacto hemos brindado consulta y orientación a pacientes con dolor crónico hemos intentado mitigarlo con  analgésicos, antiinflamatorios, termoterapia, rehabilitación, reeducación, sin embargo, considero que valdría la pena que todas las especialidades se interesaran más en este tipo de temas, que como expliqué de manera brevísima, afectan a la salud y más aún a la vida de una persona y su familia.

    Acerca del cuidador primario, sabemos que es lo más común de encontrar en caso de tratar con un paciente con enfermedad grave, avanzada, incurable, que muchas veces atraviesan largos periodos de tiempo con el paciente, llegando a crear co-dependencia física, mental, y que en algún momento el cuidador se despersonaliza, deja de realizar actividades de recreación, de entretenimiento, de velar por su salud, por lo que no es raro que el cuidador primario enferme -a veces de manera grave, otras incluso muere antes del paciente al que cuidaba-.

    Los cuidadores primarios muchas veces comparten características físicas y emocionales entre ellos -mujeres adultas, casadas, con alguna patología física, con conciencia moral-, por lo que nosotros como médicos de familia debemos tener las habilidades necesarias para detectarlo, así como brindar apoyo, orientación, y en caso de la UMF aprovechar las herramientas que tenemos -el caso de la escala de sobrecarga de Zarit- así como los servicios con los que contamos -como es Trabajo Social- para evitar que el cuidador presente situaciones negativas, como sobrecarga, alteraciones del sueño, violencia, despersonalización, abandono, enfermedad.

Referencias Bibliográficas:

• Pérez PA et al. Función familiar y salud mental del cuidador de familiares con dependencia. Aten Primaria. 2009;41(11):621–628 
• Lara PG et al. Perfil del cuidador: sobrecarga y apoyo familiar e institucional del cuidador primario en el primer nivel de atención. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):159-66
• Álvarez T. Reflexiones sobre la relación del dolor crónico con la estructura familiar. Ireia 1990; 3(2): 91-96

Módulo 2. Actividad 6.

 CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO EN LA FAMILIA Y AISLAMIENTO SOCIAL

    En mi aún incipiente práctica clínica, me sido testigo y alguna vez aún partícipe de la conspiración del silencio, y es que no es un tema del que se nos hable en las escuelas y facultades de medicina, a pesar de ser un ejercicio muy común en el continuo salud-enfermedad en el que nos encontramos. Es muy interesante notar que, si bien hay algunos pacientes que aceptan que la ocultación de información, estos son pocos y la mayor parte de las veces que caemos en esta práctica será en detrimento de la salud mental de quien está enfermo y se enfrentará al final de su vida en completa incertidumbre, así como en ausencia de herramientas de las que echar mano en esta última etapa de la vida con una condición fuera de tratamiento curativo.

    Recuerdo a un niño que conocí durante mi servicio social, tenía una enfermedad grave y avanzada -prácticamente había vivido en el hospital los últimos años, ya era conocido por el personal y él nos conocía también- al cual se decidió ocultar la información completa sobre su estado de salud, su enfermedad, así como su pronta muerte. En algún momento en que la madre del niño salió del consultorio el niño dijo: "Yo sé que me voy a morir, pero por favor no le digan a mi mamá porque se va a poner muy triste...".

    Entiendo también el por qué se hace, el miedo a enfrentar la realidad, la necesidad de "protección" del ser amado al cual se intenta evitar el sufrimiento, sin ver que esto es una causa muy importante del mismo. Es necesario, entonces, un cambio de paradigma, dejar de ver la muerte como la mayor tragedia a la que una persona se puede enfrentar, y al contrario, ver la como muerte como un momento -uno muy importante- de la propia vida, de una vida que llega a su fin, una vida sobre la que habrá tanto que decir y aún qué hacer, participando toda la familia -incluidos los niños-, amigos, seres queridos del cuidado, alimentación, aseo, limpieza, discusiones al final de la vida, despedidas e incluso del simple pero tan importante acompañamiento, volviendo a la esencia de la humanidad, más allá de los avances científicos que pueda llegar a haber.

Referencias bibliográficas:

• Conspiración de silencio: ¿ayuda o agonía?. Revista española de comunicación en salud 2018;9(2): 230-236.
• Espinoza SNR et al. Conspiración de silencio: una barrera en la comunicación médico, paciente y familia. Rev Neuropsiquiatr 2017;80(2):125-136.

Módulo 2. Actividad 5.

 El Duelo en el Individuo y la Familia.
Manejo del Duelo.

    El duelo será un tema de suma importancia toda vez que la contingencia continúa, sabiendo que se espera que haya aún más vidas perdidas de las que desgraciadamente ya se han presentado. 

    Freud fue pionero en tratar este tema, recurriendo a la libido -que abandona sus relaciones con el ser que deja de existir. Para Lindemann se establece una relación psicológica y somática, estructurando así un síndrome, mismo que se amplia en el tiempo con las intervenciones de Bowlby, quien integra el vínculo existente entre ambos, así como algunas características de la personalidad de los mismos.

    Opino que estas concepciones quedan cortas con lo que he podido considero duelo, ya que se centran en un individuo, olvidando por completo el entorno, el sistema familiar y sus interrelaciones, la reorganización a la que se verán obligados a enfrentar, las habilidades de las que se apoyarán, otros sistemas de relacionarse con el medio, así como la complejidad de lograr que esto suceda.

    Además de la importancia del sufrimiento que implica la pérdida de la funcionalidad y de ciertas capacidades, o incluso la pérdida de la salud que se tenía previa a la infección en caso de SARS-Cov-2, complicaciones a largo plazo en los órganos y sistemas en los que se han descrito las mismas, así como todo lo que nos falta por conocer.

    Por estas razones me parece esencial la existencia de terapia familiar que contemple estos rubros, con intervenciones adecuadas brindar herramientas para lograr que las familias -en especial las más afectadas por el nuevo virus- logren llevar un adecuado proceso del duelo, considerándolo como un proceso normal, pero también como un factor de riesgo para la salud y aún como un problema de salud, en el que al final exista una adaptación con reincorporación a la sociedad, por parte de todos, así como se eviten aquellas situaciones de abuso de sustancias, y otros problemáticas psicológicas a las que seguramente nos estaremos enfrentando en el corto, mediano y largo plazo.

Referencias Bibliográficas:

• Pereira TR. Duelo: Desde el punto de vista individual al familiar. Sistemas Familiares 2002; 18 (1): 1-17
• García VCRV et al. Duelo y proceso salud-enfermedad en la Atención Primaria de Salud como escenario para su atención. Revista Cubana de Medicina General Integral 2013; 30(1):121-131

Módulo 2. Actividad 4.

 Modelos y Niveles de Intervención Familiar.

    Día a día nos enfrentamos ante una gran cantidad de situaciones, cada una diferente a la otra en características particulares así como en dificultad, es por esto que al estar al frente de un consultorio -como ya lo hemos estado, sobre todo en época de contingencia- una parte fundamental de nuestra labor como médicos familiares, es y será siempre el enfoque con el que recibimos a cada uno de las personas que acuden con nosotros con sus características individuales.

    Es por esto que considero que el modelo de Doherty y Baird de cinco niveles de intervención, es parte esencial de lo que nos diferencia de las demás especialidades. Es así que en el primer nivel de atención entender el problema de salud por el que se acude, con lo que implica, desde la perspectiva del paciente y su familia -como un sistema "vivo" con la complejidad que representa-, su idiosincrasia, el nivel socioeconómico y cultural en el que nos encontremos, será sustancial para atender estos cinco niveles de intervención -aunque nuestra labor no es la de brindar terapia de familia como tal y del cambio de estructura, organización que representaría lograrlo-.

    Precisamente en la etapa de formación en la que nos encontramos, aplicamos en gran medida el Mínimo Énfasis, ya sea por la rotación nocturna en área de urgencias o por las mismas intervenciones que tenemos en la consulta externa -sobre todo en el primer año de la especialidad-, conforme vamos avanzando en la instrucción de la misma avanzamos también en los niveles propuestos, aplicando también cierto grado de consejería médica, educación, asesoramiento, así como orientación y apoyo, sin embargo considero que para lograr intervenciones de importancia para el futuro de nuestros pacientes y sus familias debemos continuar con nuestro propio crecimiento en muchas áreas tanto humanas como del conocimiento profesional, ya que tenemos/tendremos la oportunidad de influir en sus vidas.

Referencias Bibliográficas:

• Salazar CM y Jurado VA. Niveles de Intervención Familiar. Acta Med Per 2013;30(1):37-41
• Carvel NM. Orientación e intención familiar. Eduación y Futuro 2005; 13 (1): 83-100

Módulo 2. Actividad 2.

 Jerarquización de Problemas y Redes de Apoyo.

    Al realizar una lectura reflexiva del artículo enviado, pude comenzar a generar una serie de pensamientos, por ejemplo: las redes de apoyo, las cuales son uno de los ejes fundamentales en la atención a la salud, especialmente si se habla de pacientes viejos. Hemos visto muchas veces en la consulta externa a personas que se las ven muy complicada para poder entender las recetas, los medicamentos, las recomendaciones en general, ya sea por dificultades de tipo socioeconómicas, e incluso por déficit sensoriales, visuales y auditivas propias de la edad, así como otras circunstancias agravantes, como es la presencia de enfermedades crónicas, en una población con mayor morbilidad de condiciones incurables, degenerativas e incapacitantes que las generaciones previas.

    En condiciones especiales como la que estamos viviendo desde hace meses, se ha hecho más evidente la necesidad de redes de apoyo, casos del día a día en la Atención Primaria de la Salud, hay personas que no cuentan con redes de apoyo por parte de su familia, pero han logrado continuar con su atención echando mano de vecinos, ayudantes, etc.

    Se hace evidente que una de las herramientas necesarias en la atención diaria de nuestros pacientes es el genograma -o el ecomapa que incluye un panorama más general-, que estudiamos desde el primer año de la especialidad, siendo la única especialidad que realiza algo similar, tenemos mucha información en muy poco espacio y es de gran utilidad para mejorar la atención, y así la salud de las personas que acuden con nosotros, aunque la realidad es que es una herramienta de gran utilidad, en la práctica médica diaria no se cuenta con el tiempo necesario para realizarlo, sin embargo no dejemos de lado todo lo aprendido en años de formación -incluido el genograma- para lograr brindar la mejor atención médica posible.

Referencias Bibliográficas.

• Navarro GAM y Rodriguez GM. Redes de apoyo en el anciano por medio del genograma y el ecomapa. Aten Fam 2010;17(1): 19-21.

Módulo 2. Actividad 3.

 Familias en Situaciones Especiales.

    Al leer el artículo con enfoque de riesgo me doy cuenta de la gran dificultad que representa la atención a la salud de familias en situaciones especiales, identificar en su estructura, tipología, funcionalidad, ciclo vital se evidencian riesgos totales algunas veces más evidentes, como es el caso de la discapacidad, las familias desplazadas y las migrantes, así como la atención necesaria a adultos mayores, tendremos manera de actuar en consecuencias a las situaciones a las que están expuestos, pero vale la pena mencionar los factores que no son tan evidentes, como la condiciones ambientales, de insalubridad, así como la alimentación a la que se tiene acceso, la ausencia de empleo y situaciones de violencia o adicciones, que sin embargo tienen asociación con aumento de probabilidad padecer alguna enfermedad o condición en detrimento de la salud.

   

    Es así que nuestra labor aumenta su complejidad en la medida que aumentamos también las directrices con las que podemos dar nuestra atención médica, así ser capaces de ver más allá de lo evidente, incluso para nuestros pacientes, es poder formar parte del desarrollo y la ejecución de programas de salud en los que se atiendan desde las necesidades más básicas de nuestra población mexicana, tan necesitada.

Referencias bibliográficas:

• Velásquez GVF. Caracterización del riesgo familiar total en familias con adultos mayores con discapacidad, Patio Bonito, Localidad Kennedy, Bogotá, 2005. Av.enferm 2009;27(1):69-81

Módulo 2. Actividad 1.

La Enfermedad a Través de las Etapas del Desarrollo Individual y Familiar.

La Reacción de la Familia ante la Enfermedad Aguda, Crónica y Terminal.

        Como médicos de familia nos toca ser aquellos profesionales de la salud encargados de acompañar a los pacientes, familias y comunidad a través del tiempo, lo que significa que debemos ser capaces de atravesar junto con ellos el tiempo, lo que significa que estaremos en sus crisis normativas, tanto como paranormativas, duelos, victorias y derrotas, pero también somos aquellos que harán diagnósticos de primera vez de enfermedades que muchas de las veces los acompañarán, así como el acompañamiento en caso de enfermedades fuera de tratamiento curativo. Todos estos elementos repercutirán en mayor o menor medida en la familia, incluso alguna vez formarán parte de cambios de rol dentro de la misma.

       La presencia o ausencia de enfermedad condicionará cambios en la dinámica familiar, nosotros en la Unidad de Medicina Familiar tenemos herramientas para ayudar a las familias a ser capaces de afontar los cambios, desacople o alteraciones en la funcionalidad, resultado de condicionantes de la salud mediante una evaluación integral, contemplando antecedentes tanto personales como familiares, identificando áreas de oportunidad y aplicando la comunicación efectiva, brindando educación y herramientas de forma que se logre un afrontamiento de las condiciones que se presenten.